Artsen krijgen waarschuwing na medische fout die René het leven kostte

In 2019 wordt bij de 61-jarige René de Jong uit Koedijk blaaskanker ontdekt. Om een nieuwe blaas bij hem aan te leggen, wordt hij opgenomen in het ziekenhuis van Alkmaar. De operatie verloopt succesvol, maar in de dagen erna voelt hij zich verward, heeft hij veel buikpijn en ook moeite met ademhalen.

Na zijn operatie krijgt René een maagsonde voor het binnenkrijgen van voeding. Tijdens metingen blijkt zijn maaginhoud op verschillende momenten twee tot drie keer voller dan toegestaan. Hoewel dit meerdere malen in het medisch dossier staat vermeld, wordt de voeding niet stopgezet. "Omdat er sprake was van ontlasting en de patiënt ook calorieën nodig heeft", klonk de verklaring van de arts tijdens de zitting.

Gestikt in braaksel

Uiteindelijk kiest zijn behandelaar ervoor de sondevoeding alleen te verlagen. Maar in de nacht voor zijn overlijden besluit de verpleegkundige die zonder overleg weer te verhogen. De volgende ochtend ligt René levenloos in een plas braaksel naast zijn bed. Reanimatie mag niet meer baten. De doodsoorzaak: massale aspiratie. Dat betekent dat zijn maaginhoud zijn longen in liep, waardoor hij stikte en een hartstilstand kreeg.

Volgens René's nabestaanden is zijn overlijden te wijten aan het gebrekkig medisch handelen van zijn artsen en de verpleging. De familie stelt dat protocollen niet zijn opgevolgd, waardoor verschillende onderzoeken en controles niet zijn uitgevoerd. Bovendien zouden er verkeerde diagnoses gesteld zijn, en medische fouten gemaakt. Zoals het niet stopzetten van de sondevoeding.

De familie van René sleept uiteindelijk vier behandelaars en een verpleger voor het tuchtcollege. Volgens zoon Jeroen, zelf medisch hulpverlener, had zijn vader klachten die leken op bloedvergiftiging (sepsis), een longinfectie en een delier (ernstige verwardheid). Dat is echter nooit gecheckt. Tijdens de hoorzitting in Amsterdam in september kwamen verschillende vragen aan bod: waarom is er bijna geen actie ondernomen om zijn overvolle maag te legen? En waarom zijn de verwardheid, ademhalingsproblemen en andere klachten van René niet uitvoeriger onderzocht?

Artsen namen geen enkele actie

Op een aantal punten geeft het tuchtcollege de familie gelijk. Dat de uroloog en een arts in opleiding geen enkele actie ondernamen om de overvolle maag te legen, wordt hen kwalijk genomen. 'Van de behandelaars mag verwacht worden dat bij hen een bel was gaan rinkelen om de orale intake te stoppen. Totdat duidelijk was waardoor de maagproductie zo veel was. Met het doel fatale aspiratie (stikken) te voorkomen. Het nalaten daarvan is hen te verwijten.'

Het niet naleven van het protocol bij een te volle maag levert hen een waarschuwing op. Er zouden verder geen aanwijzingen zijn voor onzorgvuldig handelen. De overige klachten zijn ongegrond verklaard. Ook klachten tegen een andere uroloog en een intensivist zijn (grotendeels) ongegrond verklaard.

De verpleegkundige bleek zowel tijdens de behandeling van René als tijdens de zitting niet op de hoogte te zijn van de ziekenhuisprotocollen. 'En wist dus ook niet bij welke waarden ze alarm moest slaan', stelt het college. 'Een verpleegkundige hoort op de hoogte te zijn van de geldende protocollen en daarnaar te handelen.'

Vertrouwen op alleen klinische blik onvoldoende

Daar komt bij dat de verpleegkundige die bewuste laatste nacht wel regelmatig bij René heeft gekeken, maar zijn maaginhoud en vitale functies niet heeft gecheckt. Dat vindt het college verwijtbaar. 'In dit geval was dit juist aanleiding om de patiënt extra in de gaten te houden. Dat de verpleegkundige enkel op haar klinische blik vertrouwde, is dan ook onvoldoende.'

Verder had de verpleegkundige de diagnose 'delier' moeten overwegen. Dat is een ernstige complicatie bij sepsis (bloedvergiftiging), die vaak wordt veroorzaakt door een (bacteriële) infectie. Het college merkt hierbij op: 'Er was sprake van een patiënt met onrust, die zij niet kon verklaren. Het niet volgen van het protocol heeft ertoe geleid dat de verpleegkundige eventuele sepsis (bloedvergiftiging) niet in haar afweging heeft betrokken.'

Weinig tot geen zelfreflectie

Dat de gepensioneerde verpleegkundige weinig tot geen zelfreflectie toonde tijdens de zitting vindt het college zodanig 'verwijtbaar en laakbaar' dat alleen een waarschuwing niet volstaat. Ze krijgt daarom een berisping. Jeroen vindt het opvallend dat de verpleegkundige wordt verweten dat ze het sepsisprotocol niet volgde. Dat terwijl de klacht over het niet onderzoeken van bloedvergiftiging ongegrond is verklaard.

"Ik ben er nog steeds van overtuigd dat mijn vader bloedvergiftiging had. Hij had namelijk veel nieuwe, witte bloedlichaampjes in zijn bloed. Kenmerkend voor wanneer je lichaam soldaatjes verliest en nieuwe maakt om te vechten tegen een bacteriële infectie. Een fenomeen dat kan voorkomen bij sepsis en shock", verklaart Jeroen.

"De patholoog ontdekte na zijn overlijden ook een ontsteking in beide longen. Het college geeft daarvoor geen verklaring. Anderzijds stelt het dat de verpleegkundige wel een delier moeten overwegen, dus het college spreekt zich daarin tegen." 

Smet op carrière is erkenning

Toch besluit zijn familie de zaak vanaf nu te laten rusten. "Ik weet niet hoeveel we nog zouden winnen met verder procederen", zegt Jeroen. "Dat ze zijn gewaarschuwd betekent dat ze tekort zijn geschoten en dat geeft erkenning. Bij de eerdere schikking betaalde de werkgever de rekening en ervaarden ze verder geen gevolgen. Nu hebben de behandelaars een aantekening gekregen en de verpleegkundige een smet op haar carrière."

Het ziekenhuis verklaart erg met de familie mee te leven in deze verdrietige situatie. "Daarnaast hebben wij ook oog en zorg voor onze collega's op wie deze uitspraak uiteraard een grote impact heeft. Het hoort bij ons vak dat we ons toetsbaar opstellen en dat we reflecteren en evalueren. Om onze zorg continu te verbeteren."

Op het verhaal over René kwamen na publicatie veel reacties. Uitingen van medeleven, maar ook van mensen met soortgelijke ervaringen. Uit cijfers van NIVEL (2015 en 2019) blijkt dat er jaarlijks gemiddeld duizend mensen vroegtijdig overlijden door potentieel vermijdbare zorgschade.

Bewijs verzamelen bij medische misser

"Het gaat te vaak mis", reageert Jeroen. "Een heksenjacht ontketenen wil ik absoluut niet, maar patiënten en nabestaanden lopen vaak tegen een muur van artsen op bij vermoedens van een medische misser", zo stelt hij. 

Hij raadt mensen die vermoeden dat er iets mis is gegaan aan om het volledige medische dossier op te vragen, het gesprek aan te gaan met de behandelaar, en contact te zoeken met een letselschadespecialist, die kan beoordelen of de zaak kans van slagen heeft.